| ЗАЯВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ |
| Страхователь |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Адрес регистрации по месту жительства |
|
| Документ, удостоверяющий личность |
|
| Дата рождения |
|
| Сведения о Застрахованном |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Адрес регистрации по месту жительства |
|
| Документ, удостоверяющий личность |
|
| Дата рождения |
|
| Профессиональная деятельность Застрахованного |
| Сфера деятельности |
|
| Профессия в настоящее время (должность) |
|
| Особо опасные занятия Застрахованного (не профессиональные): |
|
горные лыжи, сноуборд, подводное плавание, альпинизм, спелеология, парашютный спорт, верховая езда, охота, вождение мотоциклов, мотороллеров и скутеров, гонки любого рода, подземные работы, воздушные полеты. |
|
|
другое |
|
| Состояние здоровья Застрахованного: |
|
Инвалидность |
|
|
Нарушения или заболевания нервной, сердечно-сосудистой систем, артериального давления, зрения, слуха |
|
|
Наличие заболеваний, в т.ч. хронических (органов дыхания, пищеварения, эндокринной систем, др.) |
|
Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства |
|
|
Факторы риска (курение, др. ) |
|
| Страховая сумма |
|
| Порядок уплаты страховой премии: |
|
| Форма уплаты страховой премии: |
|
| Срок действия договора страхования: |
|
Вариант страхования(период действия договора страхования) |
-
амбулаторно-поликлиническая помощь (без стоматологии)
-
стоматология
-
вызов врача на дом по месту постоянного проживания
-
скорая помощь в пределах г.Москвы, не далее
км от МКАД
-
экстренная госпитализация
|
| Особые условия |
|
|
|
ВНИМАНИЕ!!! Обязательно укажите номер Вашего контактного телефона - это существенно упростит и ускорит процесс нашего общения.
Мы надеемся, с нашей помощью Вы получите ответы на все Ваши вопросы, связанные с страхованием. |