ЗАЯВЛЕНИЕ НА КОЛЛЕКТИВНОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Страхователь
Наименование предприятия
Адрес

Тел., факс, электронный адрес

Ответственное лицо по договору

Сведения о коллективе

Количество

Место работы (филиалы, представительства)

Дополнительно

Наличие членов семей для страхования

Количество

Возраст
Деятельность Застрахованных:

Сфера деятельности предприятия(наличие вредных факторов производства)

Страховая сумма (общая для коллектива, индивидуальная)
Порядок уплаты страховой премии:

Форма уплаты страховой премии:

Срок действия договора страхования:

месяцев

Вариант страхования(период действия договора страхования)

  1. амбулаторно-поликлиническая помощь (без стоматологии)
  2. стоматология
  3. вызов врача на дом по месту постоянного проживания
  4. скорая помощь в пределах г.Москвы, не далее км от МКАД
  5. экстренная госпитализация
  6. плановая госпитализация
  7. вакцинация
  8. профилактическое обследование
  9. реабилитационно-восстановительное лечение
  10. дополнительно
Особые условия

ЛПУ для обслуживания застрахованных:

Амбулаторно-поликлиническая помощь (без стоматологии)
Стоматология
Скорая помощь
Стационары
ВНИМАНИЕ!!! Обязательно укажите номер Вашего контактного телефона - это существенно упростит и ускорит процесс нашего общения.
Мы надеемся, с нашей помощью Вы получите ответы на все Ваши вопросы.